施工单位： 工程名称： 部位：
| 序号 | 验收项目 | 具体要求 | 验收情况 | ||||
| 1 | 洞口 | 2.5～50cm采取封堵或用2.5～5cm木板封严并牢固；50～150cm预留通长钢筋距离不大于20cm，并用脚手板封严牢固；150cm以上洞口四周有防护栏杆高度不低于1.2m，立挂密目网封严，洞口下设水平安全网。凡高度超过80cm的立洞口须用密目网封严；大孔径桩口、降水井口应固定盖板封严 | |||||
| 2 | 电梯井竖向管道井管道间 | 电梯井必须装工具式可向上开启的金属门，高度不低于1.5m井道内按标准设水平安全网（安全网垂直距离不大于10m）竖向管道井必须安装防护门或栏杆高度不低于1.5m井内按标准设水平网，竖向管道间有预留钢筋网片应加固定盖板或防护门 | |||||
| 3 | 楼梯口 | 设两道栏杆，高度不低于1.2m | |||||
| 4 | 通道口防护棚 | 多层结构防护棚距结构或外脚手架外皮长度不小于3m，高层结构不小于6m，高度不低于3m，宽于通道两侧各50cm，两侧加栏杆用密目网封严，顶部用不小于5cm厚脚手板盖严绑牢，50m以上高层结构为双层板，间隔30cm | |||||
| 验收意见 | |||||||
| 验收人员 | 主管工长 | 施工班组 | 安全员 | ||||
年 月 日
