配 电 第 一 种 工 作 票
单位：北京XXX工程有限公司 编号 002
1.工作负责人（监护人）： 郭 班组 施工二班
2.工作人员（不包括工作负责人）郭 共5人
3.工作任务
| 工作地点或设备[注明变(配)电站、线路名称、设备双重名称及起止杆号] | 工作内容 |
| 10kV飞腾东路110#—123#杆（蓝色标） | 10kV飞腾东路122#杆中相立瓶倾倒处缺。 |
4.计划工作时间： 自 2019 年 04月 11日 14时40分至 2019 年 04月 11日 15时20分
5.安全措施（必要时可在13.3项绘图说明）
| 5.1调控或运维人员[变（配）电站、发电厂]应采取的安全措施 | 已执行 | |
| 应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸） | ||
| 拉开10kV飞腾东路109#杆（怀K0164）开关 | ||
| 应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地址、名称及接地线编号） | ||
| 无 | ||
| 应设围栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 | 已执行 | |
| 在10kV飞腾东路109#杆（怀K0164）开关处悬挂《禁止合闸.线路有人工作》标示牌 | ||
| 5.2工作班完成的安全措施 | 已执行 | |||
| 闹市区、马路边上作业提前做好围挡 | ||||
| 拉开10kV飞腾东路109#杆（怀K0164）开关并悬挂《禁止合闸.线路有人工作》标示牌 | ||||
| 5.3工作班装设（或拆除）的接地线 | ||||
| 线路名称或设备的双重名称和装设位置 | 接地线编号 | 装设时间 | 拆除时间 | |
| 10kV飞腾东路110#杆小号侧 | 1# | |||
| 10kV飞腾东路121#杆大号侧 | 2# | |||
| 10kV飞腾东路123#杆小号侧 | 3# | |||
| 5.4配合停电线路应采取的安全措施 | 已执行 |
| 无 | |
5.5保留或邻近带电线路、设备：
10kV飞腾东路109#杆小号侧带电。
5.6其他安全措施和注意事项（由工作负责人或工作签发人填写）
1.工作负责人郭XX得到 可以工作的命令后，郭XX 监护贾XX在10kV飞腾东路110#杆小号侧验电无电后挂接第一组（1#）地线。待全部地线挂好后，方可开始工作。2.上杆前检查杆基稳固、杆身有无裂纹，脚扣、安全带等外观完好、在合格期内，工器具绝缘无破损。3.挂接用地线前应使用相应电压等级，合格的验电器验电、拆挂地线应佩戴绝缘手套。4.进入施工现场必须佩戴安全帽，高处作业应系好安全带，杆上作业传递物件必须使用小绳。5.闹市区、马路边上作业提前做好围挡警示牌，必须注意行人和车辆，有专人看护。6.服从现场负责人指挥，不动与工作无关的设备（线路）。7.工作人员完工后认真检查施工质量，弓子相位，由郭XX监护贾XX拆除10kV飞腾东路110#杆小号侧第一组（1#）地线,由郭XX在发电前检查地线数量，核对无误后方可交令。
工作票签发人签名： 年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
工作负责人签名： 年 月 日 时 分
5.7其他安全措施和注意事项补充（由工作负责人或工作许人可填写）
6.工作许可
| 许可的线路或设备 | 许可方式 | 工作许可人 | 工作负责人签名 | 许可工作时间 |
| 10kV飞腾东路110#—123#杆（蓝色标） | 年 月 日 时 分 | |||
7.工作任务登记：
| 工作任务单编号 | 工作任务 | 小组负责人 | 工作许可时间 | 工作结束报告时间 |
| 年 月 日 时 分 | 年 月 日 时 分 | |||
| 年 月 日 时 分 | 年 月 日 时 分 |
8.现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名
- 人员变更
9.1工作负责人变动情况：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人
工作票签发人 年 月 日 时 分
原工作负责人签名确认： 新工作负责人签名确认：
年 月 日 时 分
9.2工作人员变动情况
| 新增
人员 |
姓名 | ||||
| 变更时间 | 年 月 日 时 分 | 年 月 日 时 分 | 年 月 日 时 分 | 年 月 日 时 分 | |
| 离开
人员 |
姓名 | ||||
| 变更时间 | 年 月 日 时 分 | 年 月 日 时 分 | 年 月 日 时 分 | 年 月 日 时 分 |
10.工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分
工作许可人签名 年 月 日 时 分
11.每日开工和收工记录（使用一天的工作票不需要填写）
| 收工时间 | 工作负责人 | 工作许可人 | 开工时间 | 工作许可人 | 工作负责人 |
| 年 月 日 时 分 | 年 月 日 时 分 | ||||
| 年 月 日 时 分 | 年 月 日 时 分 | ||||
| 年 月 日 时 分 | 年 月 日 时 分 |
- 工作终结
12.1工作现场所装设接地线共 组、个人保安线 组已全部拆除，工作班人员已全部撤离现场，材
料工具已清理完毕，杆塔、设备上无遗留物。
12.2工作终结报告：
| 终结的线路或设备 | 报告方式 | 工作负责人签名 | 工作许可人 | 终结报告时间 |
| 10kV飞腾东路110#—123#杆（蓝色标） | 年 月 日 时 分 | |||
| 年 月 日 时 分 |
- 备注
13.1指定专责监护人刘 负责监护10kV飞腾东路122#杆施工作业工作 （地点及具体工作)。
13.2其他事项：
13.3停电工作范围图
