有限空间作业指导卡
| 有限空间现场作业六项严禁
1、严禁未经过许可进入有限空间作业； 2、严禁未进行通风、气体检测进入有限空间作业； 3、严禁有限空间作业不设具备资格的地上监护人； 4、严禁使用纯氧进行通风换气； 5、严禁在有限空间内使用燃油（气）发电机等设备； 6、严禁有限空间内发生人员伤亡盲目施救。
现场工作内容： 工作负责人： 日期： 年 月 日 |
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| 控制内容 | 实证材料 | 执行情况 | 备注 | |
| 工作前 | 现场勘查 | 1.电缆线路施工作业或必要的检修作业，工作票签发人或工作负责人是否组织现场勘查，并填写现场勘查记录。 | □是\□否 | |
| 2.勘查记录人等签字是否齐全。 | □是\□否 | |||
| 申请单 | 是否填写进出有限空间作业申请单，并履行审批、许可手续。 | □是\□否 | ||
| 工作票 | 是否填写工作票或安全施工作业票，并履行签发、许可手续。 | □是\□否 | ||
| 危险点分析控制单 | 危险点分析控制单是否经工作票签发人或管理人员审核签字。 | □是\□否 | ||
| 安全防护设备
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检查班组有限空间作业安全防护设备、应急救援设备是否齐全、有效，且能够正常使用。主要包括气体检测仪、通风设备、安全带、安全绳、正压隔绝式（逃生）呼吸器、救援三脚架、安全爬梯、防坠器、安全护栏、警示牌等。 | □是\□否 | ||
| 风险管控 | 1.是否填写安全风险管控单，并通过审核流程。 | □是\□否 | ||
| 2.地上监护人是否持有特种作业证、工作人员是否携带有限空间作业证。 | □是\□否 | |||
| 安全交底 | 安全交底作业人员全体知晓后，是否在工作票或安全施工作业票、危险点分析控制单等履行确认签字。 | □是\□否 | ||
| 工作中 | 现场安全措施布置、通风、检测 | 1.有限空间作业现场出入口是否装设遮栏，是否有专人看守，告示牌和信息公示牌是否有效装设，信息是否准确，夜间是否设置红色闪烁灯。 | □是\□否 | |
| 2.现场通风设备、气体检测仪、照明设备、通讯设备、安全带、安全绳、正压隔绝式（逃生）呼吸器、应急救援设备等是否到位。 | □是\□否 | |||
| 3.现场是否使用专用工具开启井盖，并放置在平坦地面上。 | □是\□否 | |||
| 4.打开井盖后，工作人员是否使用气体检测仪进行评估检测，并做好记录； | □是\□否 | |||
| 5.进入电缆井、电力隧道作业前，工作人员是否使用机械设备进行通风； | □是\□否 | |||
| 6.通风后，工作人员是否进行准入检测，并做好记录； | □是\□否 | |||
| 7.工作人员进出有限空间是否做好防坠落措施； | □是\□否 | |||
| 8.有限空间作业过程中，工作人员是否对作业面气体进行持续检测，有无遮挡气体测试仪采样器的情况。 | □是\□否 | |||
| 9.有限空间二级作业环境是否增加监护人监测，并做记录。 | □是\□否 | |||
| 人员、设备管理 | 1.有限空间地上监护人是否佩戴“有限空间作业现场监护”袖标；作业人员是否佩戴“有限空间作业工作证”。 | □是\□否 | ||
| 2.工作现场设置的专责监护人（非有限空间监护人）是否穿黄马甲，是否存在参与工作的情况。 | □是\□否 | |||
| 3.现场是否使用具有漏电保护装置的电源。 | □是\□否 | |||
| 4.井口附近使用燃油（气）发电机是否放置在下风侧，并与井口保持一定距离。 | □是\□否 | |||
| 5.厂家配合人员是否进行安规考试合格，是否列在工作票中，是否知晓现场危险点和安全注意事项。 | □是\□否 | |||
| 现场动火 | 1.现场动火作业是否提前办理动火票，并履行签发、许可手续。 | □是\□否 | ||
| 2.现场是否配备充足的灭火器。 | □是\□否 | |||
| 风险管控 | 安全风险管控单是否携带，措施是否落实 | □是\□否 | ||
| 工作后 | 工作终结 | 1.作业人员是否将全部作业设备和工具带离有限空间。 | □是\□否 | |
| 2.监护人是否进行人员及设备数量清点，确保有限空间内无人员遗留后，关闭出入口。 | □是\□否 | |||
| 3.是否履行工作票或安全施工作业票终结手续，并通知有限空间设施运维管理单位。 | □是\□否 | |||
注：有限空间作业指导卡供作业负责人现场使用，对照控制内容逐一落实执行情况，并在执行情况栏内确认划勾，不涉及的内容在备注栏内说明。如检修工作内容简单没有组织现场勘查，可在备注栏内写“检修工作简单，不需要现场勘查”。
