广东某电厂水库溢洪道改造项目主体工程施工已于5月31 日完工，目前主要进行溢洪道栏杆焊接和喷漆防腐、水库边界围栏加装、绿化及现场保洁等尾工，施工单位为潮州市利源水利水电工程有限公司，目前现场施工人员15人。
一、事件经过和采取的措施
2020 年06 月27 日早6 时30 分，工作负责人江某某、维护部现场监护人富某某，进行当日工作交底及措施检查后工作正常开展。
上午9 时27 分公司视频监控发现，水库施工人员刘某某在溢洪道中部位置栏杆内侧临边未系安全带进行喷漆作业，后翻越到围栏外继续喷漆作业。
施工单位工作负责人江某某在溢洪道下方消力池监护检查栏杆焊接作业，维护部现场监护人富某某在边坡围栏加装作业点监护检查，9 时33 分从边坡上走到溢洪道栏杆喷漆作业点进行监护检查，此时刘某某已翻越至栏杆外作业。
二、事件暴露问题
１.事故教训吸取及整改不严不实
在安全生产月活动期间，集团公司连续发生６起人身死亡事故，集团和电力组织安全生产专项检查工作期间，广东某电厂仍然出现不该发生的临边作业人员未系安全带翻越栏杆违章事件，暴露出广东某电厂对最近多起事故教训吸取与反思流于形式，现场存在诸多问题未能及时发现。
２.作业风险措施执行不严不实年度风险概述评估出的风险和管控措施未得到有效落实，仍存在两张皮现象。自主体工程完工后，人员安全意识放松，对临边作业的风险和管控措施未能有效监管，安全管理有所放松。
３．管理存在盲区
（1）施工人员安全教育和安全交底不到位；
（2）安全管理、监护存在盲区;
（3）对水库尾工施工管理松懈；
（4）安全生产管理人员没有有效结合具体作业开展工作观察，从工序上规避临边作业风险。
三、吸取教训和防范/整改措施
(一)水库专项整改
１.董事长立即组织召开现场会，对全体施工人员开展事故警示教育及安全培训。
２.组织召开现场调查会，违章人员清除现场纳入黑名单，对施工单位按照合同进行考核。
３.水库全面停工整改，作业班组成员全部清退；所有物料、工器具和施工装备立即撤出作业现场，经检查合格后才能入场。
４.重新梳理水库作业清单，组织风险评估，按照每日作业计划组织开工条件确认、安全技术交底并落实各作业点的专人监护，按照现场施工组织明确施工单位、施工监理、工作负责人、维护部监管监护职责，各安全管理人员开展工作观察进行监督。
(二)安全管理举措
１.董事长组织公司领导、各部门经理、党支部书记、项目经理部署全厂停工整改工作，对集团安全生产月以来发生的6 起人身伤亡事故再学习再讨论，反思工作中存在的形式主义。
２.电厂各级管理人员参加承包商集中整顿教育，开展大讨论大反思。
３．生产现场全面停工，各部门按照集团公司电力产业安全生产专项检查要求，开展安全生产责任落实、外委队伍准入、工器具及大型机械管理、“三措两案”执行、“两票”执行、标准化作业、作业安全防护、现场监管反违章、人身风险预控等内容自查。
４.按照承包商管理“十个必须”标准化检查表，落实专人对每家承包商单位的十个必须开展核查。
５.所有停工工作必须对人员再教育、设施和器具再检查、作业环境再评估、作业组织再交底后，经重新验收后再开工。
四、考核处理决定
1.依据《安全积分评价标准》扣减刘某某安全积分12分，列入黑名单，清离现场。工作负责人江某某未尽到监管职责，依据《安全积分评价标准》扣减安全积分6 分，离岗再教育3 天；现场负责人覃某某扣减安全积分6 分，离岗再教育3 天。
2.依据承包商合同评价及考核中安健环管理部分第1及7 条，考核某工程有限公司合同款；该施工队伍作业班组人员全部清退。
3.依据监理合同考核管理条例及考核办法，考核某工程监理有限公司合同款。
4.综合专业专职监护人富某某履职不到位，依据《奖惩管理办法》之附件6处罚标准进行考核；依据《安全积分评价标准》，扣减安全积分3 分。
5.维护部综合专业主管李某某对人员管理不到位，对承包商管理不到位，依据《奖惩管理办法》之附件6 处罚标准进行考核；依据《安全积分评价标准》，扣减安全积分2 分；
6.经理助理（主持工作）杨某某对承包商和专业管理不到位，依据《奖惩管理办法》之附件6 处罚标准进行考核。
